Le protocole de coopération du 29 septembre 2021 (version finale) encadre un bilan visuel réalisé par l'orthoptiste pour un renouvellement ou une adaptation de lunettes chez l'adulte de 16 à 50 ans. L'ophtalmologiste n'est pas dans la pièce : il lit le dossier ensuite et envoie l'ordonnance sous 8 jours. Promoteur : Jean-Bernard Rottier, avec l'Académie française d'ophtalmologie et les syndicats d'orthoptie SNAO et SOF.
L'acronyme RNM désigne ici la rétinographie non mydriatique (photo du fond d'œil sans collyre dilatateur), l'un des actes dérogatoires du bilan. C'est aussi la cotation utilisée au cabinet pour facturer ce parcours, détaillée dans la NGAP commentée par orthoptie.net.
À quoi sert ce protocole
Comme le rappelle la HAS sur les protocoles de coopération, l'enjeu est de réduire les délais d'accès aux soins en transférant des actes entre professionnels, sans baisser la sécurité. Le document de 2021 pose trois objectifs concrets :
- raccourcir le délai entre la demande de lunettes et la prise en charge médicale ;
- libérer du temps médical pour les pathologies et leur dépistage ;
- mettre l'orthoptiste en responsabilité sur un bilan structuré, avec un ophtalmologiste d'astreinte.
Le schéma est simple : vous réalisez le bilan, l'ophtalmologiste l'analyse en différé, puis il envoie l'ordonnance ou recontacte le patient s'il faut le revoir. Le guide d'exercice du SNAO situe ce type de coopération (RNO / protocole Muraine) parmi les organisations possibles entre orthoptiste et ophtalmologiste.
RNO, RNM : ne pas confondre les deux cotations
Dans la pratique, deux actes voisins coexistent. Le RNO (protocole dit « Pays de Loire », passé en droit commun en 2018) se fait en unité de lieu, patient déjà connu du cabinet d'ophtalmologie. Le RNM (protocole Muraine-Frété) prévoit une lecture à distance après transmission sécurisée, souvent avec déclaration ARS. Réseau Pro Santé et orthoptie.net en dressent le tableau : patient de 6 à 50 ans selon les versions, dernière consultation ophtalmologiste de moins de 5 ans, consentement, pas de primo-prescription, ordonnance sous 8 jours, tarif opposable autour de 28 €.
Le PDF du 29 septembre 2021 décrit le parcours adulte 16–50 ans en lieu unique (ophtalmologistes et orthoptistes regroupés), avec rétinographe non mydriatique. C'est ce déroulé que nous détaillons ci-dessous. L'arrêté du 1er mars 2021 autorise, lui, la variante analysée via télémédecine ; la SRAE Sensoriel recense les arrêtés de la filière visuelle.
Où ça se fait, et avec quel matériel
Le protocole se déroule dans un lieu unique regroupant ophtalmologistes et orthoptistes, aux exigences d'un cabinet médical (accessibilité, hygiène, droits des patients). La circulaire Ameli CIR-18-2018 sur le RNO insiste déjà sur ce lieu d'exercice unique et le tarif opposable.
Matériel attendu : projecteur ou échelle d'acuité, réfractomètre automatique, tonomètre à air, caméra de fond d'œil capable de champs à 45°, et un logiciel pour enregistrer les résultats. Un ophtalmologiste d'astreinte doit être joignable à tout moment. S'il n'est pas disponible et qu'on ne peut pas le remplacer, la session n'ouvre pas.
Quels patients peuvent en bénéficier
Le patient doit demander explicitement un renouvellement ou une adaptation de correction, sans autre plainte ophtalmologique, et accepter ce parcours (bilan par l'orthoptiste, ordonnance reçue ensuite).
Inclusion : plus de 16 ans et moins de 50 ans ; déjà connu et suivi par le cabinet d'ophtalmologie ; dernière consultation avec l'ophtalmologiste il y a moins de 5 ans ; pas d'autre pathologie oculaire associée ; pas d'œil rouge et/ou douloureux ; pas de baisse d'acuité visuelle profonde, brutale et récente.
Exclusion (réorienter vers une consultation d'ophtalmologiste) : œil rouge et/ou douloureux ou BAV profonde brutale récente ; dernière consultation ophtalmologiste il y a plus de 5 ans ; autres pathologies oculaires connues et suivies ; traitements ou pathologies générales imposant un suivi ophtalmologique régulier ; patient adressé par un autre médecin ; porteurs de lentilles.
Ces critères recoupent ceux rappelés par Réseau Pro Santé. Pour le bilan visuel prescrit directement par l'orthoptiste (hors protocole de coopération), l'arrêté du 25 janvier 2023 fixe une liste de contre-indications distincte : ne pas mélanger les deux cadres.
Ce que le secrétariat et l'orthoptiste doivent dire
L'information part du secrétariat. Si la dernière consultation date de moins de 3 ans, trois options : file d'attente normale chez l'ophtalmologiste ; bilan par l'orthoptiste dans les 15 jours puis ordonnance sous 8 jours ; ou opticien en attendant, si l'ordonnance a moins de 3 ans et sans mention d'opposition à l'adaptation (règles rappelées aussi sur Service-Public.fr pour le renouvellement de lunettes).
Si la dernière consultation date de plus de 3 ans (et moins de 5), l'option opticien disparaît : file d'attente, ou bilan protocole.
Le patient doit être informé du caractère dérogatoire de l'acte, de ses limites par rapport à une consultation d'ophtalmologiste, de l'organisation du bilan et du caractère volontaire. Lors du rendez-vous, vous vérifiez la compréhension, recueillez le consentement et le tracez. Un support écrit est remis.
Les cinq actes dérogatoires du bilan
Sans prescription médicale préalable, pour ces patients uniquement (dérogations aux actes encadrés au chapitre réglementaire « Orthoptiste » du CSP, notamment R. 4342-3, R. 4342-5 et R. 4342-8) :
- Interrogatoire pour éliminer les contre-indications au protocole.
- Réfraction.
- Bilan des déséquilibres oculomoteurs.
- Tonus oculaire au tonomètre à air, sans ophtalmologiste en mesure de contrôler l'exécution sur place.
- Rétinographies au rétinographe non mydriatique, sans collyre dilatateur.
Un avis HAS plus récent (bilan visuel en présentiel, 6–65 ans) reprend une liste proche, avec pachymétrie et photo de surface en plus : voir l'avis du collège de la HAS. À vérifier selon le protocole auquel votre équipe a adhéré.
Quand appeler l'ophtalmologiste
Avant le bilan : œil rouge et/ou douloureux, ou BAV profonde brutale récente. Orientation vers une prise en charge immédiate par un ophtalmologiste.
Pendant ou après le bilan, si l'un de ces résultats apparaît :
- acuité visuelle profonde (2/10) ;
- tonus supérieur à 28 mmHg ;
- trouble oculomoteur (paralysie) ;
- image suspecte en rétinophoto (par exemple une hémorragie maculaire).
Le délégant fixe alors la conduite : urgence, ou rendez-vous dans un délai compatible avec la sécurité du patient. Les dossiers signalés anormaux doivent être analysés sous 48 heures. Si l'ophtalmologiste ne peut pas analyser un bilan sous 8 jours (congés, etc.), vous ne réalisez pas de bilan ce jour-là.
Ce que fait l'ophtalmologiste, et ce qu'il faut tracer
Il interprète le bilan, rédige l'ordonnance de lunettes, ou reconvoque le patient en cas d'anomalie ou d'incohérence. L'ordonnance part dans les 8 jours. Indiquez au patient d'appeler le cabinet s'il n'a rien reçu sous 15 jours.
Au dossier : date, nom du délégué et du délégant, formulaire d'interrogatoire (contre-indications), consentement, acuité, réfraction, tonométrie, bilan oculomoteur, clichés, événements indésirables, interprétation de l'ophtalmologiste, ordonnance. Le protocole prévoit aussi un suivi (taux d'alertes, erreurs de saisie, envoi des ordonnances sous 8 jours, réunions délégants/délégués tous les trois mois). Un taux d'erreurs dans le bilan supérieur à 3 % déclenche une nouvelle formation pratique.
Côté facturation, la circulaire Ameli CIR-33-2022 rappelle que RNO et RNM sont incompatibles avec une autre cotation orthoptique le même jour. Le barème NGAP Ameli Pro et la page textes réglementaires d'orthoptie.net restent les points d'entrée pour vérifier le droit applicable.
Ce texte reprend la version finale du 29 septembre 2021. Les arrêtés, la NGAP et les protocoles HAS évoluent : vérifiez le cadre en vigueur (ARS, convention, nomenclature) avant d'organiser le parcours.
Sources : protocole de coopération « Bilan visuel réalisé par un orthoptiste dans le cadre du renouvellement/adaptation des corrections optiques chez les adultes de 16 à 50 ans », VF 29/09/2021 · HAS, protocoles de coopération · Arrêté du 1er mars 2021 · SRAE Sensoriel · NGAP, orthoptie.net · Réseau Pro Santé · SNAO · Ameli CIR-18-2018 et CIR-33-2022
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